Uno de los aviones más sofisticados, el F-22 de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, recibió quejas de los pilotos por hipoxia (falta de oxígeno) y estuvo involucrado en varios accidentes. Uno de ellos, en 2010, entró en pérdida y mató al piloto. La junta de investigación de la Fuerza Aérea estudió el incidente y dos años después, en 2012, publicó un informe que atribuía el accidente a un error del piloto al no tomar las decisiones correctas.
En 2013, la oficina General del Departamento de Defensa de Estados Unidos revisó el informe de las Fuerzas Aéreas y no estuvo de acuerdo con la evaluación. Para ellos no era un error del piloto, pues si no tomó las decisiones correctas fue porque probablemente sufrió hipoxia, culpando al diseño de la aeronave.
¿Por qué se detiene un análisis cuando hay un error humano?
En el caso del colapso de un puente, hacemos un análisis exhaustivo del incidente para identificar la causa del problema y se reformulan las reglas del diseño para asegurarnos que no vuelva a producirse el incidente. Sin embargo, en los casos en los que un error humano provoca pérdidas financieras, daños o incluso muertes, la investigación suele detenerse tan pronto como se encuentra un fallo humano. El siguiente paso es culpar y castigar con una multa o prisión. Las investigaciones y los castigos resultantes nos parecen bien: “encontramos al culpable”. Pero eso no soluciona el problema: el mismo error puede volver a ocurrir una y otra vez. ¿Por qué no tratamos los fallos humanos de la misma forma?
Es importante preguntarse por qué se detiene el análisis de la causa raíz cuando se encuentra un error humano. Si una máquina deja de funcionar, no se detiene la investigación al descubrir una pieza rota. En cambio, se busca entender por qué se rompió la pieza, si había algún defecto en su fabricación o si las especificaciones requeridas eran insuficientes. Por lo tanto, es esencial llevar a cabo un análisis exhaustivo para identificar todas las fallas y factores que contribuyeron al accidente, incluyendo los errores humanos.
Los cinco porqués
Los japoneses han seguido un procedimiento para obtener la raíz del problema, en lo que ellos llaman “los cinco porqués”, usado por Toyota Motor Company entre otros. Este sistema se basa en que cuando buscamos una causa, aunque hayas encontrado una, no pares: pregúntate por qué esa era la causa. Y después vuélvete a preguntar. Sigue preguntándote hasta que no encuentres la verdadera causa.
No podemos solucionar problemas hasta que la gente admita que los hay. Cuando culpamos a una persona, es difícil reorganizar la estructura del diseño para eliminar estos problemas. Después de todo, si es culpa de una persona, reemplaza la persona.
Este artículo se basa en el libro The Design of Everyday Things. Revised and expanded edition de Don Norman, 2013. Basic Books
